受付番号
介護保険法第115条の32第３項に基づく業務管理体制に係る届出書（届出事項の変更）
平成 年 月 日 いわき市長 様
所 在 地 事業者 名 称
代表者氏名
このことについて、次のとおり関係書類を添えて届け出ます。 事業者（法人）番号
変 更 が あ っ た 事 項
１ 法人の種別、名称（フリガナ）
２ 主たる事務所の所在地、電話、ファクシミリ番号 ３ 代表者氏名（フリガナ）、生年月日
４ 代表者の住所、職名 ５ 事業所名称等及び所在地
６ 法令遵守責任者の氏名（フリガナ）及び生年月日
７ 業務が法令に適合することを確保するための規程の概要 ８ 業務執行の状況の監査の方法の概要
変更の内容
（変更前）
（変更後）
第43号様式の８(第47条の12関係)
記入要領
１ 受付番号には記入しないこと。
２ 事業者の名称、住所、法人の種別、代表者の職名、代表者の住所等は、登記内容等と一致すること。 ３ 「変更があった事項」の該当項目番号に○を付け、「変更の内容」に具体的に記入すること。なお、書きき
れない場合は、記入を省略し別添資料として添付して差し支えないこと。（既存資料の写し及び両面印刷 可）
４ 「５ 事業所名称等及び所在地」については、みなし事業所を除いた事業所等の指定や廃止等により事 業所等の数に変更が生じ、整備する業務管理体制が変更された場合にのみ届け出ること。この場合には、 変更前欄と変更後欄のそれぞれに、指定等事業所等の合計の数を記入し、変更後欄に追加又は廃止等事 業所等の名称、指定（許可）年月日、介護保険事業所番号（医療機関等コード）及び所在地を記入すること。 書ききれない場合は、記入を省略し別添資料として添付して差し支えないこと。
５ 「７ 業務が法令に適合することを確保するための規程の概要」及び「８ 業務執行の状況の監査の方 法の概要」については、事業者の業務管理体制の変更を行う場合（組織の変更、規程の追加等）に届け出 ること。規程の字句の修正等体制に影響を及ぼさない軽微な変更は、届出を要しないこと。なお、事業所等 の数の変更により、「７」又は「８」を追加等する場合は、該当項目番号に ○を付け、追加の場合には、別添 資料の添付により届け出ること。（既存資料の写し及び両面印刷可）
